La señora Rosa tiene en la actualidad 65 años, es una mujer con una presencia fuerte, robusta, con una mirada gris y cierto pesimismo que destella en su mirada y de cada uno de sus movimientos. Proviene de una familia de cinco hijos quiénes comparten un secreto a voces, algo que todos sabían pero que nadie nombró: algunas noches debían huir de la casa para que no los viera ni los tocara su propio padre. La señora Rosa tiene poca educación formal, mucha rabia y pocos ingresos (su esposo no la deja trabajar), mucha soledad y ningún amigo o vecino en quién confíe. A los 7 años su padre la mandó a trabajar en una casa particular, cuidó niños, hizo el aseo, planchó ropa; se ocupó de un hogar ajeno durante años. Luego se fue a Santiago: huyó del Sur, se casó sin estar enamorada para cerrar una etapa de su vida: una infancia signada por el maltrato infantil, la violencia doméstica, el miedo y el aislamiento.

Don Manuel, su esposo, proviene de una familia similar: una familia de 5 hijos con antecedentes de violencia intrafamiliar y maltrato infantil severo, trabaja de noche, bebe y, cuando tenía un diferendo con su mujer le pegaba. Ha llegado a desfigurar su rostro con los puños, la ha insultado, la ha violado cuantas veces ha querido hasta que, finalmente, Rosa lo denunció; de ahí en adelante, “sólo” la denigra constantemente con burlas, insultos y sarcasmos.

Rosa ya no da más; llega al Centro de Salud Familiar (CESFAM) con mucha culpa, miedo, ansiedad, cambios frecuentes y abruptos de ánimo, presenta ideación suicida; refiere tres intentos de suicidios, dolores musculares, somatizaciones varias.

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La violencia a la que se ha visto expuesta la señora Rosa desde su matrimonio (hace 45 años) tiene su origen en nuestra cultura, en nuestra forma de vivir y de relacionarnos entre hombre y mujeres: se relaciona específicamente con un problema de género. Considerando el aspecto transgeneracional del caso podemos apreciar que su raíz se encuentra también mezclada a la dinámica íntima del hogar. En este sentido, la señora Rosa sufrió en su familia de origen Violencia Intrafamiliar (VIF) pero, al casarse y pasar a ser ella la única víctima en su familia actual podemos afirmar que ahora lo que vive es Violencia Doméstica (VD). La diferencia radica en quiénes son las víctimas: ¿únicamente la mujer de la casa?: VD; ¿Incluye otros miembros de la familia tales como niños y ancianos?: VIF. Sea como fuere la violencia es siempre en estos casos un abuso de poder:

Distribución de la VD por tipos

Distribución de la VD por tipos, (SERNAM, 2001)

 

    1. Abuso Físico: corresponde a situaciones violenta de carácter físico. Ejemplo de ello son las siguientes acciones: sacudir violentamente una persona, darle bofetadas, doblegarla a golpes, estrangularla, quemarla, amenazarla con un cuchillo o una pistola, etc.
    2. Abuso Sexual: ocurre cuando se obtiene sexo por medio de amenazas, por fuerza física y sin consentimiento (violación). El abuso sexual es usado también para manipular a la víctima o para intimidarla; ocurre también cuando se fuerza a la pareja a tener relaciones sexuales ante terceros o con otras personas, etc.
    3. Abuso Psicológico: es el tipo de violencia más frecuente; según muchas pacientes de este CESFAM es el que provoca el mayor daño ya que, como nos refieren en sesión, la lesión física es externa, las palabras no: dejan su huella en la subjetividad de la víctima. En este sentido, las palabras, se quedan. El abuso psicológico ocurre con agresiones verbales, menosprecio, humillaciones o cuando la víctima es intimidada mediante la destrucción de objetos de la casa o a través del maltrato de los hijos o de una mascota. También ocurre cuando el maltratador, aísla su víctima, la desvincula de su contexto tratándola como un objeto para su “goce” exclusivo; muchas veces se da en una dinámica de celos y/o control excesivo.
    4. Abuso Económico: implica dominar mediante el dinero; controlar los ingresos, usar los ingresos de la familia de manera discrecional, dominar la toma de decisiones financieras, no contribuir en los ingresos de la familia, controlar/impedir el acceso a la salud, el empleo etc. de su víctima.
    5. Abuso con los Hijos: corresponde al abuso físico y sexual de los niños, en muchas ocasiones implica tomar los hijos como rehenes, manipular con juicios de custodia, usar a los hijos para controlar la víctima adulta.

Analizado desde una perspectiva ecológica, la violencia intrafamiliar o doméstica es el resultado de un cruce de interacciones que favorecen, gatillan y legitiman su ocurrencia:

– A nivel individual: un bajo nivel escolar, tener menos de 25 años, haber presen- ciado la violencia de su propio padre en contra de su madre, vivir en un área urbana y estar ubicada en un nivel socioeconómico bajo aumenta el riesgo de ser víctima de violencia.

– En el Entorno Directo, se suele favorecer o legitimar el control del presupuesto familiar por parte del hombre y la toma de decisiones unilaterales y se suele observar conflictos maritales frecuentes.

– En la Comunidad, por omisión o por acción directa, la comunidad aísla a la mujer, reduce su capacidad de movimiento y se le entrega un red de apoyo precaria. Asimismo, suele ser un espacio microsocial que legitima o justifica la violencia de los hombres.

– Finalmente, a nivel de la sociedad y de la cultura, los roles de género se definen en forma rígida e impositiva; el concepto de masculinidad se vincula con el honor del “macho” y se valida la violencia como un medio para resolver los conflictos interpersonales y perpetuar el concepto de mujer como propiedad.

Enfoque Ecológico de la VD, OMS, 2005
Enfoque Ecológico de la VD (OMS, 2005)

En cuanto a los efectos, estos se pueden categorizar en función de su desenlace:

  • Con consecuencia de muerte: homicidios, suicidios, muerte materna, muertes por HIV, principalmente; y,
  • Sin consecuencia de muerte: secuelas físicas o mentales, conductas de riesgo, problemas de salud reproductiva, estabilidad económica, embarazo Indeseado, ETS, entre otros.

Sin embargo, en la mayoría de los casos los efectos de la Violencia son más solapados o disfrazados: aparecen en la consulta médica como dolores musculares, lumbares o del cuello; como cefaleas o como problemas funcionales (cólon irritable por ejemplo); en la consulta de la nutricionista están muchas veces a la base de una incapacidad de bajar de peso por exceso de ansiedad o problemas de autoestima que socavan los esfuerzos dietéticos; en la consulta del psicólogo aparecen como dudas diagnósticas en torno a episodios recurrentes de depresión sin causa clara o trastornos de ansiedad “mudos”: sin palabras, acallados por la vergüenza. En todos estos casos, dependerá del profesional de turno la identificación de la causa raíz de estos diferentes síntomas dispersos en la ficha clínica de la paciente; será en muchas ocasiones una mayor preocupación o cercanía con la paciente, una escucha más atenta a sus dichos, a sus comportamientos o a sus silencios lo que permitirá reconocer poco a poco los indicios este fenómeno de alta prevalencia.

Prevalencia Nacional, SERNAM, 2001
Prevalencia Nacional, (SERNAM, 2001)

Prevalencia: se observa en el CESFAM VOH una prevalencia similar a la nacional; sin embargo, en la proporción o distribución de los tipos de violencia al interior de las familias se observa que existe una relación inversamente proporcional entre nivel socioeconómico y la ocurrencia de eventos violentos; la misma situación ocurre con el nivel educativo. Lo anterior constituye una clara muestra de inequidad de género y provoca un conjunto de otras inequidades: mermas en el desarrollo, problemas de estudio (bajo nivel de estudio), baja capacidad de trabajo, bajo nivel socioeconómico, reducida participación en la sociedad producto del aislamiento etc. Es la Salud global de la mujer la que se desgañita cada vez que es golpeada y, como consecuencia de aquello es nuestra sociedad la que paga los costos directos o indirectos de aquello (sean estos de carácter más tangibles o no).

Para muchas mujeres del CESFAM la sola condición de ser mujer define un conjunto de eventos y situaciones cotidianas de sus vidas y en diferentes dimensiones. Una de ellas destaca especialmente: su subjetividad, su conciencia de mujeres como seres oprimidos y sin salida. Desde esta “posición subjetiva” se teje una identidad que tiene muchas veces rasgos dependientes, baja autoestima y una reducida o nula participación ciudadana o política. Así, constituyen un reto para quiénes la atienden en el consultorio cuando la causa raíz se encuentra en los malos tratos de sus esposos: aparecen la vergüenza, la sensación de ser rehén de su pareja, el miedo a la represalias y, por cierto, síntomas recurrentes que llevan a veces al médico a seguir durante años un tratamiento sintomático sin lograr dar con los hechos de violencia que provocan el síntoma.

Dimensiones de análisis del Costo de la Violencia (OMS, 2005)
Dimensiones de análisis del Costo de la Violencia (OMS, 2005)

A la luz de estas evidencias es posible afirmar que la Violencia contra la mujer es un problema de salud pública relevante cuya comorbilidad conlleva costos elevados tanto en términos económico como a nivel social y de Salud Pública. Son vidas que se postergan, familias que reproducen esquemas de relaciones violentos, profesionales saturados por “síntomas recurrentes”. El propio modelo médico que aún impera en muchos lugares de atención tiende a invisibilizar este fenómeno y lo “promueve” involuntariamente por falta de información o capacidad de diagnóstico. Con ello, el impacto de esta violencia trasciende la contingencia de su ocurrencia y se extiende a otras generaciones.

Considerando lo anterior, es posible afirmar que el tratamiento de la VIF o de la VD implica para el sector Público de la Salud una estrategia de carácter multisectorial que permita intervenir el problema desde su “ecología”, es decir, desde los múltiples niveles de relación en los que se gesta. Para ello, es necesario desarrollar primero datos confiables que den cuenta de dicho contexto desarrollando pautas de detección simples y concretas que permitan hacer un sreenning de la situación. Junto con ello se requieren estudios específicos de las realidades de las poblaciones de los CESFAM. Aquello porque la escasez de datos acerca de la prevalencia de la VIF y de sus modos de expresión limita nuestra comprensión de la misma (OMS, 2005) y redunda en dificultades de diseño de los programas de intervención1. Por ende, es necesario elaborar estrategias para obtener datos y monitorizar el estado de nuestra población en esta materia. Al respecto, el estudio realizado por la OMS sobre Violencia Doméstica podría servir de guía si se considera que la OMS entrega las bases para replicar estos estudios en las localidades que se quiera investigar y permitiría generar datos comparables con otras regiones del orbe.

Junto con la generación de este modelo transversal/preventivo de detección activa de la Violencia en los hogares es necesario visibilizar los resultados y capacitar a los profesionales de la salud pública en esta temática. Dicha “visibilización” debe incluir los diferentes niveles de la población para crear conciencia y sensibilidad ante este tema; es necesario “desnormalizar” esta Violencia; se debe promover una “desconstrucción de géneros” que dé lugar a un trato más equitativo entre hombres y mujeres. Para ello, la intervención comunitaria es sin duda fundamental a la vez que permite fortalecer las redes de apoyo y transformarlas de este modo en factores protección.

Finalmente, todo aquello no podría realizarse sin una voluntad política que ampare estos esfuerzos; sin duda, los compromisos adquiridos en las convenciones internacionales son un apoyo que promueve la elaboración de políticas públicas al respecto. De hecho, tanto el SERNAM como el MINSAL o la UNICEF están abogados a cumplir los mandatos o sugerencias de los compromisos adquiridos en dichas convenciones. En este sentido, y a modo de conclusión, se puede decir que existe un terreno fértil para la intervención de la violencia pero que, dichas intervenciones requiere también de quienes trabajamos a diario en Salud Pública. Es necesario un cambio de ‘switch’ en esta materia a efecto que nuestra labor diaria no ampare esta Violencia por falta de proactividad o información.